En el marco de la reunión del consejo de dirección del Consorcio Internacional de Universidades con Programas de Especialización en Drogodependencias (ICUDDR) el director de LasDrogas.Info, Xavier Ferrer, ha conversado con el Prof. Roger Peters, coordinador del programa para la implementación de un currículo universal sobre tratamiento con el que formar a los nuevos especialistas, ya en uso en diversas universidades de todo el mundo. La conversación ha girado sobre las principales aportaciones recientes al tratamiento de las drogodependencias y a su aplicación en los programas de tipo penitenciario.

El Dr. Peters es Profesor del Departamento de Políticas y Legislación en Salud Mental en el Instituto de Salud Mental “Louis de la Parte“, de la Universidad del Sur de Florida (USF) de la que ha sido profesor desde 1986 y jefe del departamento entre 2004 y 2011. Roger Peters es doctor en psicología clínica, y ha actuado como investigador principal o director en numerosos proyectos, entre ellos en patología dual, justicia e investigación multidisciplinaria. Colabora en el grupo de trabajo de la Corte Suprema de Florida para asuntos de salud mental y abuso de drogas, y ha sido miembro del Colegio Nacional Judicial desde el 2014. Pertenece a los comités editoriales de Psychiatric Rehabilitation Journal,  Journal of Dual Diagnosis, y Drug Court Review. Ha sido coordinador de los “Protocolos para la mejora del tratamiento del abuso de sustancias entre adultos en el sistema de Justicia Criminal”. Ha colaborado en estancias prolongadas en Ghana y Paraguay.

Actualmente es director del Centro Coordinador para las Universidades norteamericanas que impulsa la aplicación de un Currículo Universal sobre Tratamiento en materia de drogas (UTC), y vicepresidente del Consorcio Internacional de Universidades para la Formación en Drogodependencias (ICUDDR, International Consortium of Universities for Drug Demand Reduction)

XF: Dr. Peters, si tuviera que explicarle al personal formado previamente, por ejemplo, médicos, psicólogos o personas que trabajan en el tratamiento de drogodependientes, los avances de los últimos 10 años que deben tenerse en cuenta ¿cuáles serían?

RP: Para las intervenciones clínicas, para la práctica del tratamiento de las drogodependencias, creo que los tipos de intervenciones que esperaríamos que los programas implementaran como parte del tratamiento basado en la evidencia deberían focalizarse en el desarrollo de competencias, de las habilidades de enfrentamiento relativas a la recaída y a las cogniciones (especialmente las cogniciones y pensamientos y creencias desadaptativas relativas a la adicción), que son las que les llevan a usar drogas y les conducen a la recaída.

Así pues, serían necesarias estrategias cognitivo-conductuales que proporcionaran a las personas técnicas de afrontamiento para hacer frente a sus impulsos de consumir y a los amigos que los tentaran a usar drogas. Además, existen otras situaciones que crearían emociones negativas o positivas que les llevarían a consumir drogas, por lo que creo que algunas de las técnicas comúnmente utilizadas ahora: entrevistas motivacionales, prevención de recaídas, reestructuración de la dimensión cognitiva, son realmente importantes.

Creo que el uso de otras técnicas, como el manejo de contingencias, es muy importante, ya que puede proporcionar un tipo de incentivos estructurados para las personas, incluso para empezar un tratamiento…

XF: El manejo de contingencias casi no se practica en España. Hay una especie de reticencia… ¿Qué tipo de refuerzos sugeriría? porque tal vez se precisaría de una adaptación cultural, pero de todos modos ¿qué tipo de contingencias de refuerzo son las más apropiadas?

RP: Creo que la tendencia es decir: “bueno, ¿por qué deberíamos recompensar a las personas por hacer algo que deben hacer por su propio bien? ¿por qué deberíamos pagarles a las personas para que participen en el tratamiento?” Esa no es necesariamente la idea, pero creo que un abanico de incentivos podría ser útil para involucrar a las personas desde el principio, cuando no están motivadas para el tratamiento. Para empezar, casi nadie quiere estar en tratamiento, lo sabemos. La mayoría de las personas son obligadas a ello por los tribunales, sus familias o la empresa donde trabajan, así que creo que, en ausencia de motivación interna, es importante que existan incentivos… no tiene que ser un programa estructurado de administración de contingencias, creo que hay tipos de estrategias bastante fáciles de implementar. Por ejemplo, la técnica de “la pecera” (*) en la que se puede lograr un premio si se ha asistido al tratamiento durante una semana o dos semanas; tal vez se pueda contar hasta tres o cuatro sesiones seguidas, o hasta que se haya asistido a todas las sesiones del tratamiento, y entonces el participante tiene la oportunidad de sacar un pequeño premio sorpresa de la pecera, algo no muy caro. Puede ser una tarjeta de regalo de pocos euros… o puede ser una entrada a un partido de fútbol.

XF: Una entrada para un partido de fútbol del FC Barcelona, Real Madrid, ¡caramba!… (risas)

RP: No, eso sería demasiado caro (risas). Pero sí que podría haber solo una entrada así en la pecera, que motivara a la gente a continuar.

XF: La motivación sería alta en tal caso…

RP: Pero a veces pensamos que premios como ese o este tipo de incentivos no funcionarán con personas que tienen un problema serio de drogas. De hecho, sabemos que esa no es la única respuesta para que se recuperen, pero es una forma de motivarlas para implicarse, y por ello creo que debemos pensar en pasos simples para construir una relación con ellas y también crear incentivos.

XF: entonces, lazos emocionales y gratificación.

RP: Sí, apoyo. A veces las personas no buscan la abstinencia, sino que podrían estar buscando recuperar a sus hijos, que les podrían haber quitado, o conseguir una vivienda, tener la oportunidad de obtener algunas habilidades laborales a través de un programa de formación que el programa de tratamiento puede ofrecer, con lo cual esas no son realmente técnicas de tratamiento, pero son una especie de beneficios del tratamiento. Como otro tipo de intervenciones de las que hemos hablado, como prevención de recaídas, manejo de contingencias, intervenciones familiares…

XF: La prevención de recaídas y entrevistas motivacionales sí las usamos ampliamente. No tanto, como he comentado antes, el manejo de contingencias, que es algo en lo que deberíamos pensar, y ver cómo aplicarlo.

RP: Por supuesto, algunos de ellos pueden ser muy estructurados. Probamos algunos programas muy estructurados como la economía de fichas y sistemas de puntos, pero eso requiere una gran cantidad de recursos y tiempo. Creo que en un entorno residencial tendría más sentido.

En las cárceles, por ejemplo, tenemos programas que ofrecen sistemas de puntos muy sofisticados para diferentes conductas, y usted tiene una hoja que está visible para todos en la comunidad terapéutica sobre quién lo está haciendo bien o en qué nivel se encuentra, etc. Creo que es más difícil en otro tipo de configuración, necesita más recursos.

Creo que la mayoría de las intervenciones deberían centrarse en las habilidades y en entrenar a las personas a hacer frente a situaciones difíciles, en habilidades personales relacionadas con la resolución de problemas y la gestión del conflicto. Pueden presentarse esas situaciones con los miembros de su familia, con alguien en su trabajo, y en situaciones diarias que pueden llevar de una forma u otra a la recaída en el uso de drogas a través del malestar emocional que se genera.

XF: Entonces ¿se trataría de entrenamiento práctico, de juego de roles o intercambio de roles?

RP: Exacto, esa es la clave. Creo que el tratamiento farmacológico también es valioso, pero a veces se presenta como el enfoque principal para el tratamiento, y no estoy de acuerdo con que esa sea la clave. Se debe tener mucho cuidado en combinarlo con otros enfoques, pero para las personas que previsiblemente están volviendo a un tratamiento residencial y corren un alto riesgo de recaída, creo que tener Naltrexona inyectable, por ejemplo, puede ser muy útil.

XF: Depende de la droga, porque si hablamos de cocaína…

RP: Sí, eso no sería útil. No tenemos nada, entonces, para eso… aunque sí para el alcohol, y principalmente para los opiáceos. Es interesante, las drogas que usamos son muy diferentes en diferentes países. En España, puede que no sean las mismas…

XF: Opiáceos, cocaína y alcohol. Tenemos de todo… (risas) Afortunadamente, no tenemos ahora esta epidemia de fármacos opioides, aunque el Fentanilo se utiliza mucho. Tal vez sea a causa de nuestros diferentes sistemas de salud o de atención sanitaria.

Pero, hablando de otra cosa… creo que usted es experto, si me equivoco puede corregirme, en el tratamiento de las drogodependencias en el marco del sistema judicial – penal. Por ejemplo, nosotros estamos administrando cierto número de programas de drogas en diferentes prisiones, y estos programas se gestionan de manera diferente, de acuerdo con las directrices de la Administración, o incluso de la Dirección de cada prisión. Algunos de ellos tienen una pequeña unidad específica solo para drogodependientes, mientras que en otros, los usuarios de drogas se mezclan con otros reclusos, o en otros tienen un gran módulo con, por ejemplo, 80 personas que teóricamente comparten el mismo problema. Entonces, ¿cuál cree Ud. que es la mejor opción para el tratamiento? Sobre todo, me refiero a personas que consumen drogas ilegales, opiáceos o cocaína. ¿Existe alguna investigación basada en evidencia sobre la mejor opción posible?

RP: Hay algunos datos sobre la efectividad de los programas penitenciarios y para personas con problemas de consumo de sustancias, pero también para las que consumen cocaína y otros problemas relacionados con el uso de sustancias.

Creo que, para empezar, en prisión es necesaria una unidad separada. Es una pérdida de recursos económicos tener a reclusos involucrados en el tratamiento que luego regresan a un entorno de población general porque…

XF: ¿los otros reclusos no quieren abandonar el consumo, o someterse a tratamiento?

RP: No solo eso… tienden a socavar el tratamiento ridiculizando y criticando a los reclusos que participan por ser débiles y tener problemas con las drogas y no ser capaces de manejarlos ellos mismos, porque sabemos que la mayoría de los presos han consumido drogas en el pasado (más del 50%) y muy pocos han realizado un tratamiento con éxito. Por ello, creo que es necesaria una unidad aislada, y eso requiere un esfuerzo. A veces pueden compartir actividades educativas, actividades recreativas o comidas con otros reclusos, pero en general, la mejor idea es tener todo provisto en una unidad donde no tengan contacto con otros reclusos. Y eso sería una especie de comunidad terapéutica, pero cuando digo una comunidad terapéutica me refiero también al uso de un enfoque basado en habilidades con técnicas cognitivo-conductuales y las mismas intervenciones de las que hablamos antes.

XF: ¿Se refiere específicamente a las técnicas de motivación cognitivo-conductuales?

RP: Sí, exactamente. Pero creo que una de las oportunidades que ofrece la prisión, por supuesto, es que se puede usar el aprendizaje social basado en el modelo de otros reclusos que son residentes veteranos en tratamiento, y también del personal. Se puede ofrecer cualquier posibilidad de abordar comportamientos nuevos y promover conductas de reaprendizaje en pequeñas dosis a lo largo del tiempo, porque los reclusos van a permanecer allí durante un período bastante largo.

Otro tipo de cuestión práctica temporal… No es útil proporcionar tratamiento a los reclusos muchos años antes de que sean liberados. Tenemos a personas que van a estar en prisión durante 20 años. ¿Por qué no ofrecerles tratamiento de drogas? Bueno, no es lo bastante útil, y si solo se dispone de ciertos recursos, debemos actuar con más precisión…

XF: Tenemos que elegir lo que sea más adecuado. ¿Recomendaría concentrar el tratamiento únicamente en esos dos o tres años antes de que salgan en libertad?

RP: Incluso menos. Creo que de 12 a 18 meses antes de la salida es el tiempo adecuado a dedicar…

XF: En nuestro sistema, si el recluso acepta someterse a tratamiento, esto puede acelerar su liberación. De todos modos, hay un tiempo mínimo para cumplir en prisión, más o menos un tercio de la sentencia. Así que ese podría ser el marco temporal para calcular…

RP: En efecto, sí, tienes que ser capaz de calcular cuánto tiempo estarán en prisión si están en tratamiento y luego dejar, al menos, de 6 a 12 meses. En Estados Unidos principalmente eligen alrededor de 18 meses, aunque podría ser menos que eso.

XF: Tiene mucho sentido. Y tal vez con anterioridad, a menos que haya una demanda muy sólida por parte del recluso, concentrarnos en estrategias de reducción de daños, porque queremos mantenerlos vivos y con perspectivas positivas de salud y recuperación en el futuro.

RP: ¡Exacto! Y hay otras actividades en las que pueden involucrarse, como educación, psicoeducación, grupos de autoayuda. Es posible que haya algunos procedimientos con los que puedan trabajar y que no requieran mucho tiempo del personal. Es deseable reservar tiempo al personal profesional, y actuar intensivamente en la fase final de la sentencia.

XF: El problema es que carecemos de personal en casi todos los servicios para la cantidad de reclusos que necesitan tratamiento. Entre nosotros, probablemente como entre ustedes, una enorme cantidad de personas están en prisión por delitos relacionados con las drogas, y no solo relacionadas con el tráfico de drogas.

RP: Es parte de su estilo de vida, quiero decir, compañeros delictivos y estilo de vida criminal… consumen drogas y alcohol desde una edad temprana, el delito está presente como resultado de eso, o más probablemente como parte de su estilo de vida y los compañeros que tienen… Así que creo que, aparte de este tratamiento, otro elemento que debe formar parte de los programas, específicamente para los delincuentes, se centra en actitudes y creencias criminales específicas. Por lo tanto, algunas de las técnicas que usamos en el tratamiento del abuso de sustancias para quienes no son delincuentes, no reclusos, se pueden utilizar (aunque con ligeras diferencias) cuando nos centramos en tipos de pensamiento criminal. Existen patrones comunes de pensamiento −se han identificado unos 32− y en un entorno residencial se puede dedicar tiempo a compartir información sobre esos patrones de pensamiento, y profundizar en cómo las personas reestructuran esos pensamientos y obtienen retroalimentación.

XF: Reestructuración de esos patrones de pensamiento. Muchas personas justifican algún tipo de conducta debido a su situación. «Estas personas tienen más dinero que yo». Racionalizando, poniendo excusas: «este estúpido merece que alguien le robe».

RP: ¡Exacto! Ese es exactamente el patrón común. Entonces, ¿cómo empezar? Primero se debe lograr que las personas lleven un registro, un diario, un informe de los pensamientos que han tenido durante el día. Se trata de personas que no poseen un conocimiento sobre ellas mismas, no tienen una gran autoestima. No dedican tiempo a pensar: «qué estoy haciendo, en qué estoy pensando», y con este ejercicio comienzan a procesar información sobre lo que está sucediendo con su proceso de pensamiento, pero también están aprendiendo a identificar ese tipo de patrones de pensamiento peligroso que los llevan a un comportamiento criminal y al abuso de sustancias. Es un enfoque específico para delincuentes, ya que puede tomar la mayor parte del tiempo, puesto que también se necesita mucho tiempo para cambiar ciertos patrones. Por lo tanto, es una especie de reaprendizaje, una forma de pensar cómo te comportas con ciertas personas, y cómo interactúas con otras. Así que el entorno residencial en prisión puede ser muy útil para eso, pero debe ser muy estructurado y con mucha asistencia profesional para poder proporcionar retroalimentación, para dirigir esos grupos.

Creo que otros aspectos, por ejemplo, aquellos a tener en cuenta en la prevención de recaídas, también son un poco diferentes, porque los compañeros con los que solían relacionarse estaban involucrados en actividades delictivas y los miembros de la familia a la que volverán, tal vez estén viviendo en ese entorno, o más probablemente se dediquen a ello, por lo que hay que tener en cuenta todo eso.

XF: Sí, muchas personas, no solo amigos sino también familiares…

RP: Podrían haber estado en prisión o haber sido arrestados, por lo tanto, se trata de familias y, en términos de modelado, de presiones ambientales, factores ambientales, en los que es más probable que se den actividades delictivas, por lo que debe ser parte del programa de tratamiento hacer que las personas vean su riesgo de recaída en las situaciones que involucran a sus apoyos sociales, su sistema social, con quién interactúan, con quién pasan el tiempo, con quién viven.

Creo que otro tema es la reinserción. Cuando se sale de prisión, en los primeros 30 días es cuando existe el mayor riesgo de sobredosis, de volver al delito, de volver al consumo de drogas. Debería haber actividades muy estructuradas y una planificación de lo que se va a hacer.

XF: Un plan muy estructurado y una derivación muy buena, un tratamiento continuo desde los últimos días de prisión hasta los primeros días fuera de ella. Esto es muy difícil de organizar entre nosotros porque este es un campo de trabajo con la intervención de diferentes profesionales y diferentes instituciones. Recientemente realizamos un pequeño estudio con 130 personas que salían de prisión y con el centro de atención ambulatoria en el que iban a ser atendidos con el que previamente habíamos hablado, para conocer cuántos realmente llegaban al centro.

RP: ¿Fueron muy pocos?

XF: Bueno, fue alrededor del 30%. Pero de todos modos hubiera sido mucho mejor si hubiera habido una visita del trabajador social del centro ambulatorio a la prisión para conocer al recluso en la prisión antes de ser puesto en libertad. En este caso, no tenemos análisis estadísticos porque la muestra era pequeña, pero la impresión fue clara: necesitamos un vínculo muy bueno y claro entre el centro de tratamiento ambulatorio y la prisión.

RP: Para los recursos de fuera de prisión es esencial conocer las necesidades de cada individuo, si necesitan un programa residencial, si necesitan mantenerse lejos del entorno familiar que está causando los problemas de drogas, si necesitan formación laboral… todo ese tipo de cosas.

XF: Una última pregunta. Nosotros utilizamos principalmente las técnicas cognitivo conductuales, entrevistas motivacionales, terapia grupal, etc. de las que nos ha hablado. Pero en España también hay cierto uso del psicoanálisis y las terapias psicodinámicas. Según la evidencia, dado que hay cierto debate, ¿podemos encontrar apoyo suficiente para el uso de estas terapias?

RP: No conozco una gran cantidad de literatura de investigación que apoye los enfoques psicodinámicos en adicciones. Creo que hay algunas consideraciones prácticas: sabemos que a menudo el tratamiento de elección debe ser la terapia grupal debido a la capacidad de poner al mismo nivel a los compañeros para proporcionar retroalimentación, además de la presencia de terapeutas profesionales en conducta grupal, pero también por el progreso que hacen las personas, utilicen o no sus propias habilidades… La modalidad de tratamiento de elección realmente debe ser el tratamiento grupal. La excepción es cuando se tiene tiempo adicional para trabajar. Entonces se podría aplicar una combinación de enfoques psicodinámicos siempre que se haya proporcionado algún entrenamiento de habilidades. Podría ser un enfoque complementario. No puede ser el único enfoque. Sin embargo, no creo que haya mucha investigación comparando la terapia psicodinámica como tratamiento único versus terapia individual…

Históricamente ha existido la idea de que, si tratas el trastorno mental, el consumo de sustancias o la adicción desaparecerán, ¿no? Si solo se aborda el problema primigenio de forma evolutiva, con los problemas de apego debidos a la dinámica familiar y aspectos de ese tipo, las dificultades desaparecerán una vez que se haya desarrollado una especie de respuesta para ello. Sabemos que eso no ocurre, que hay un tipo de aprendizaje fisiológico que produce cambios en el cerebro, pero también la falta de habilidades para hacer frente al hecho de que alguien se te acerque y te diga: «Javier, vámonos de fiesta». Es final de mes y acabas de cobrar…

Así que, si has hecho terapia psicodinámica pero no has aprendido otro tipo de habilidades, creo que es difícil afirmar que vas a seguir sin consumir.

XF: De acuerdo, Roger ¡muchas gracias!

*Sobre la  técnica de « la pecera » mencionada por el entrevistado, ver, por ejemplo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2937094/

Nota: Traducción del inglés realizada por Alicia Molins.