(Artículo comentado por: Dra. María Eugenia Noguerol)

Introducción

Los reportes sobre el efecto prenatal de la cocaína han creado un efecto público acerca del peligro de su uso y daño en las madres y en sus bebés. Sin embargo, estudios recientes no han podido apoyar la asociación entre la exposición prenatal a cocaína (EPC) y el aumento de la prevalencia de malformaciones congénitas o complicaciones médicas en recién nacidos. Por lo tanto, los estudios se han centrado en la determinación de sus efectos tardíos sobre el comportamiento y el desarrollo. Hasta la fecha, los informes han mostrado resultados dispares. Algunos estudios evaluaron los efectos a la exposición de la droga, y otros siguieron a los niños con EPC pero no evaluaron factores asociados, como sustancias usadas con la cocaína, stress o salud parental. También se asoció un comportamiento anormal con el uso prenatal de tabaco, pero no se evaluó en conjunto con la exposición postnatal. La exposición prenatal al alcohol y a la marihuana tampoco se ha controlado con frecuencia en estos estudios.

La EPC se asoció con desarrollo neurológico anormal en neonatos por evaluación clínica o escalas de evaluación del desarrollo, además de cierto efecto sobre el coeficiente intelectual (CI).

Por lo tanto, es importante determinar si los problemas de comportamiento en niños expuestos tendrían un efecto a largo plazo al aumentar la demanda cognitiva. Los autores analizaron el comportamiento de niños escolares luego de la exposición prenatal a cocaína, presumiendo que la EPC se asocia a problemas de conducta a largo plazo durante la niñez.

Material y métodos

El estudio de estilo de vida materno (MLS: Maternal Lifestyle Study) es un estudio longitudinal de cohorte para evaluar resultados a largo plazo en niños con EPC en 4 sitios: Universidad Brown (Providence), Universidad de Miami (Miami), Universidad de Tennessee (Memphis), y Universidad de Wayne (Detroit), con aprobación institucional y certificado de confidencialidad del Instituto Nacional de Abuso de Drogas.

Las duplas madre-niño fueron reclutadas entre 1993 y 1995 (fase 1). Se solicitó a las madres consentimiento para realizar una entrevista sobre uso prenatal de la droga y para el análisis toxicológico del meconio del niño. Se determinó la exposición para cocaína y opioides en base a la confirmación materna de su uso durante el embarazo y/o a un análisis positivo del meconio para metabolitos de estas drogas.

Se consideraron niños no expuestos aquellos cuyas madres negaron el uso de estas drogas, confirmado por resultados negativos del meconio. De los niños expuestos, se derivó una cohorte para su seguimiento longitudinal, y se los comparó con un grupo de niños no expuestos. Ambos grupos se compararon por edad gestacional ( 36 semanas), sexo, raza, y pertenencia étnica.

Se realizó una evaluación clínica inicial de los niños a la edad postmenstrual de 40-44 semanas, y luego anualmente para estimar estado de salud, capacidad motora, capacidad mental y comportamiento. En la primera visita, cada madre fue entrevistada acerca del uso de drogas durante el embarazo. El uso prenatal de cocaína fue categorizado como elevado, moderado y ausente. Se definió como uso elevado el consumo de ≥ 3 veces por semana en el primer trimestre, menor frecuencia de consumo se definió como moderado. En las visitas siguientes, el responsable del niño fue indagado sobre el uso actual de cocaína, marihuana, tabaco y alcohol (sí o no); antecedentes de abuso físico o sexual (sí o no); situación ambiental y familiar del niño, y ocupación e ingresos de la familia para estimar el status socioeconómico (SES) usando el Indice Hollingshead de Posición Social. Se utilizó el Indice de Observación Hogareña para Medición Ambiental (HOME: Home Observation for Measurement of the Environment) durante una visita domiciliaria a los 5-6 años de edad del niño. El cuestionario de Beck para depresión (BDI) fue administrado en la visita de los 7 años para evaluar estado psicológico en los cuidadores.
Los problemas de comportamiento fueron determinados mediante la escala de evaluación de comportamiento del niño (CBCL: Child Behavior Checklist), administrada a los 3, 5, y 7 años.

Metodología estadística

Se utilizó t test para comparar medias de variables continuas y chi cuadrado para proporciones de variables categóricas. Las medias de las escalas de comportamiento se compararon con los niveles de cocaína y con otras drogas de exposición prenatal usando análisis de variancia para los niveles de exposición y t test para las variables dicotómicas (si/no).

Se ajustaron las siguientes covariables sin importar la significancia estadística: exposición prenatal a narcóticos (si/no), alcohol (promedio de consumo total/día), tabaco (promedio de cigarrillos/día), y marihuana (promedio de consumo/día), sitio de estudio y sexo. El uso postnatal de cocaína y opioides por los cuidadores fue mínimo para incluirlo en el análisis.

El perímetro cefálico al nacimiento y la situación de vida del niño, fueron analizados como medida de resultado relacionado con la EPC.

Resultados

Aceptaron participar en el estudio 11811 madres. No se pudo analizar el meconio en 3184 niños. De los 8627 restantes, se derivó la población para la 2ª fase.

La muestra para el estudio longitudinal abarcó 1388 niños (543 expuestos a cocaína, 58 a opioides, 57 a ambos y 730 no expuestos). El grupo expuesto a drogas tenía mayor proporción de madres solteras y de más de 25 años de edad que el grupo no expuesto.

Además estas madres tenían menos de 12 años de estudio comparados con las que no consumían cocaína. Del total, 1056 (76%) tenían el CBCL administrado por lo menos en una visita y se conocían los niveles de exposición prenatal a cocaína. La exposición a cocaína y opioides fue superior en aquellos sin seguimiento.

Exposición prenatal (análisis sin ajustar)

En general los problemas de comportamiento aumentaron con los niveles de EPC. La exposición prenatal al tabaco tuvo un efecto significativo sobre el comportamiento a las edades de 5 y 7 años; el mismo efecto se observó con el alcohol, siendo su efecto negativo más significativo a edades mayores. La exposición a marihuana afectó el comportamiento a los 5 y 7 años de edad y los opioides sólo a los 5 años.

Exposición prenatal y postnatal (modelo longitudinal ajustado)

Una alta EPC se asoció con mayor puntaje en las escalas de evaluación de problemas de comportamiento comparado con la exposición ocasional o nula, con un efecto significativo que persistió a los 7 años de edad.

Se observaron resultados similares para la exposición prenatal al tabaco y al alcohol, con una relación dosis-efecto significativa. La exposición prenatal a opioides tuvo un efecto significativo sobre el comportamiento solamente a los 5 años de edad. La exposición prenatal a marihuana no fue significativa en comparación con el grupo control. El uso postnatal de marihuana no influyó sobre los resultados, pero la exposición progresiva al tabaco y al alcohol afectó significativamente el comportamiento.

No hubo diferencias entre sexos en las escalas de evaluación del comportamiento hasta los 3 años; a partir de esa edad los varones obtenían puntajes más altos. Un mejor nivel socioeconómico se asoció con menores alteraciones del comportamiento; este efecto fue disminuyendo con el tiempo. Menor edad materna al momento del nacimiento, el antecedente de abuso físico o sexual o depresión parental se asociaron significativamente con trastornos del comportamiento. El 16%, 23% y 21% de los niños no vivían con su madre biológica a las edades de 3, 5, y 7 años, respectivamente. El análisis reveló que la situación familiar del niño era un mediador significativo para la relación entre PCE y los resultados en el comportamiento.

Discusión

Para los autores los resultados coinciden con reportes previos sobre la asociación entre EPC y problemas de comportamiento en la niñez, independientemente de los efectos de la exposición pre y postnatal a otras drogas o sustancias. Los resultados del análisis longitudinal indican mayores efectos con niveles más altos de EPC. También la exposición prenatal al tabaco y al alcohol tendrían efectos significativos a largo plazo sobre el comportamiento a partir de los 7 años de edad, potenciado por la exposición postnatal continuada a estas sustancias.

EPC y comportamiento en la niñez

Las revisiones sobre asociación entre EPC y comportamiento en la niñez temprana han revelado resultados dispares. Algunos estudios mostraron resultados de subpoblaciones seguidas para evaluar exposición a otras drogas, pero no a cocaína. Además, los métodos para la evaluación del comportamiento son diferentes para cada estudio.

Análisis previos revelaron puntajes más altos en las escalas de evaluación de problemas de comportamiento en niños con EPC que en el grupo control a los 3 años de edad; persistiendo incluso después de controlar otros factores. Lo mismo se observó en un estudio realizado en niños mayores. Sin embargo, otros estudios no encontraron asociación entre EPC y problemas de comportamiento.

El efecto de la EPC podría ser moderado por el sexo y la exposición prenatal al alcohol. Sood y col. reportaron la asociación entre EPC y alcohol con conductas delictivas en varones y entre EPC y comportamiento agresivo en mujeres. Otro estudio reveló que los varones con EPC tenían el doble de probabilidad de tener problemas de comportamiento que el grupo control. En el estudio realizado por los autores no se encontró influencia del sexo sobre los problemas del comportamiento, incluso después del control para la exposición prenatal a otras drogas.

En base al informe de maestros sobre el comportamiento de escolares, aquellos con EPC tenían mayor índice de hiperactividad, distracción, imprevisión, y dificultades en la atención en comparación con no expuestos. Sin embargo, sólo el déficit de atención fue estadísticamente significativo. Leech y col. notaron mayor predisposición a la impulsividad y a la falta de atención en niños de 6 años con EPC. Aunque no fueron analizados específicamente en este estudio, los problemas de atención se incluyen dentro de las alteraciones totales del comportamiento, que se asociaron significativamente a EPC.

EPC, comportamiento del niño y consecuencias psicosociales

Los autores encontraron que la situación de vida del niño y sus cuidadores (stress psicológico, violencia familiar) actuaría como mediador del efecto de la EPC en el comportamiento del niño. Esto coincide con Linares y col, que mostraron una correlación significativa entre agresión familiar y stress materno con problemas de comportamiento en la niñez.

En este estudio, el bajo nivel socioeconómico y una situación marginal se asociaron a mayor puntaje en las escalas de comportamiento.

A pesar de que la circunferencia craneana podría ser un mediador significativo de los efectos de la EPC sobre el funcionamiento cognitivo, la falta de significancia en este estudio se podría explicar por el uso de la edad gestacional como criterio para estratificar la muestra.

Efectos prenatales de los opioides y de la marihuana

En el estudio se encontró efecto sobre el comportamiento solamente a los 5 años de edad; el número de niños expuestos a opioides analizado fue pequeño como para detectar efectos significativos. No se encontraron efectos significativos por exposición prenatal a marihuana. Sin embargo, otros investigadores reportaron una asociación significativa entre su consumo prenatal e hiperactividad, impulsividad, inatención y delincuencia.

Efecto de la exposición prenatal y postnatal al alcohol

Los hallazgos sobre la relación dosis-efecto de la exposición prenatal al alcohol sobre el comportamiento son consistentes con informes previos. Merece destacarse el hallazgo del efecto adicional que produce el consumo posnatal de alcohol por parte del cuidador. El abuso de alcohol dentro del núcleo familiar representaría un marcador para un ambiente con stress psicológico y caos, siendo importante en familias con sospecha de maltrato infantil.

Efecto de la exposición prenatal y postnatal al tabaco

En varios estudios la exposición prenatal se asoció a problemas de comportamiento, agresión, alteraciones psiquiátricas, déficit de atención e hiperactividad. En este estudio, la relación exposición prenatal sobre el comportamiento sugirió una relación dosis-efecto.
En el estudio de los autores, la exposición postnatal tuvo un impacto negativo en el comportamiento del niño independiente del efecto prenatal. El consumo continuo de tabaco por el cuidador expone al cerebro del niño a los efectos de la nicotina y de otras toxinas por inhalación pasiva pudiendo afectar sus funciones cognoscitivas.

Fuerzas y limitaciones del estudio

Con los resultados obtenidos hasta los 7 años de edad, se encontró un efecto significativo y sostenido de la EPC en la evolución de los problemas de comportamiento en la niñez, sugiriendo una relación dosis-efecto, sin embargo, la causalidad no puede ser establecida.

Se espera que los resultados del estudio permitan continuar la investigación acerca de los mecanismos subyacentes de los efectos de la cocaína sobre el cerebro para explicar los comportamientos asociados.

La muestra fue reclutada de hospitales de suburbios y de zonas con alto nivel de pobreza; esto limitaría la generalización de los resultados. Consistente con esto es el hallazgo de que los niños no expuestos tenían en promedio puntajes más altos en las escalas de evaluación que la población general.

La determinación de los niveles de exposición pre y postnatal a cocaína, tabaco y alcohol se basó en los datos reportados; por lo tanto, los resultados podrían estar subestimados o sobrestimados. No se pudo determinar el efecto del consumo postnatal de cocaína debido al bajo número de casos; además un número de niños tenían como cuidadores a otras personas distintas de sus madres consumidoras de cocaína.

Aunque se incluyó el BDI en el análisis, se obtuvo solamente una medida aproximada de la salud mental de los cuidadores. Además, no se evaluaron los efectos potenciales de la relación madre-niño como mediadora en situaciones de violencia sobre los resultados en el comportamiento del niño. Tampoco se controlaron otros factores negativos, como predisposición genética, interacción con el ambiente, tendencia hereditaria para enfermedad mental, comorbilidad materna, retraso en el lenguaje y violencia en la comunidad, que podrían influir en los resultados del comportamiento del niño.

Dado que se continuará el seguimiento, se podrán tomar medidas adicionales en el hogar y el ambiente que puedan afectar el comportamiento del niño. También se evaluará el comportamiento del niño desde la perspectiva de los profesores para poder comparar los resultados de los investigadores que evaluaron el comportamiento del niño en base al informe de los maestros.

Práctica, salud pública, e implicaciones políticas

La exposición prenatal y postnatal al tabaco y al alcohol son de preocupación significativa dentro de la salud pública. Su efecto combinado sobre el comportamiento del niño es mayor del que puede ser atribuido a la cocaína. Por lo tanto, los resultados del estudio destacan no sólo una necesidad de continuar con los programas de prevención y tratamiento dirigidos a erradicar el uso ilegal de drogas, sino también la necesidad de un esfuerzo creciente hacia la prevención del uso del tabaco y del alcohol, problema más frecuente y con un impacto tan grande en los problemas del comportamiento de los niños como la EPC.

Además, en la evaluación de un niño con problemas del comportamiento, deben examinarse posibles alteraciones del comportamiento y salud mental de los cuidadores y factores adversos en el hogar o el ambiente, ya que potencian los efectos negativos de la exposición a drogas.

Comentario:

El consumo prenatal de drogas y otras sustancias acarrea diversos problemas a corto y largo plazo en los niños expuestos, perpetuado muchas veces por el uso de las mismas luego del nacimiento. La posibilidad de que esta situación favorezca en el niño la aparición de problemas en el comportamiento dificultando el aprendizaje, debe alertar a las instituciones y a la población en general sobre las consecuencias futuras. Son necesarias no sólo campañas de prevención y tratamiento para erradicar el uso de drogas, sino también medidas dirigidas a evaluar y modificar el ambiente familiar y social del niño en aquellas situaciones donde pueda ejercer un efecto negativo sobre su desarrollo.

Impact of Prenatal Cocaine Exposure on Child Behavior Problems Through School Age. Pediatrics 2007;119;348-359