El tratamiento individualizado con buprenorfina, ajustando la dosis a las características de cada paciente, es eficaz como terapia de mantenimiento alternativa a la metadona en adictos a opiáceos, según los expertos reunidos en la VI Conferencia de la Asociación Europea para el Tratamiento de la Adicción a Opiáceos (Europad), celebrada en París.

El abordaje individualizado ha permitido demostrar la utilidad de dosis altas en la reducción de los síntomas de abstinencia y la comorbilidad psiquiátrica asociada. Así lo indica un estudio coordinado por Gilberto di Petta, del Centro de Dependencia del Área 3 de Nápoles, en Italia, que ha contado con la participación de 650 pacientes, con una edad media de 30 años, seguidores en su mayoría de tratamiento con metadona y con una historia de consumo de heroína de unos 7,5 años. Al menos el 70 por ciento empleaba cocaína como segunda opción en su comportamiento adictivo.

Los resultados mostraron que a los 30 meses del estudio el 91 por ciento de los pacientes continuaba la terapia con buprenorfina, mientras que sólo el 5 por ciento volvió a la metadona. Aunque la eficacia global se situóo en torno a los 32 miligramos, la dosis máxima empleada fue de 56 miligramos sin presentar efectos adversos, como daño hepático o crisis respiratoria.

Terapia de choque

«El trabajo muestra que la buprenorfina en altas dosis puede emplearse a con seguridad como terapia de choque en poblaciones en situación de riesgo, con un alto porcentaje de sobredosis y una elevada posibilidad de infección por VIH. Además de controlar la abstinencia y las recaídas, mediante esta estrategia conseguimos mejorar la enfermedad depresiva y reducir las secuelas psicopatológicas».

Entre las ventajas destacadas por Di Petta está la posibilidad de combinar buprenorfina y antipsicóticos para tratar las alucinaciones y otras manifestaciones derivadas de la abstinencia.

Otro trabajo presentado por Claudio Leonardi, director del Centro de Prevención de Toxicodependencia y Alcoholismo de Roma, confirma la conveniencia de la dosificación al alza y que las dosis actuales no se adaptan a las necesidades de la practica clínica. «Al alternar dosis de 4 y 8 mg de buprenorfina se corre el riesgo de perder al menos al 40 por ciento de los pacientes. Esto significa que la dosis eficaz es superior a la estimada en estudios anteriores, por lo que se debe ajustar individualizando el tratamiento a partir de los 16 miligramos. El establecimiento de tablas de dosificación conseguiría empeorar los resultados terapéuticos».

Fácil manejo

La buprenorfina, comercializada por Schering-Plough bajo el nombre de Subutex, es más fácil de manejar en primaria y especializada. «El mantenimiento con metadona exige una estricta metodología y los médicos deben formarse para emplearla con eficacia. Por el contrario, la administración de buprenorfina resulta más sencilla y eficaz, si bien en este caso también debe existir una filosofía de intervención», ha indicado Icro Maremmani, especialista del Hospital Universitario Santa Clara, de Pisa, en Italia, y director de la conferencia de Europad.

Según el experto, para que el tratamiento sea un éxito es necesario elaborar estrategias que combinen aspectos farmacológicos y psicosociales. «Sólo de esta manera se puede garantizar cierto grado de integración en estos enfermos, que arrastran habitualmente el estigma asociado a la drogodependencia. La creación de redes que garanticen el acceso al tratamiento y supervisen la evolución física y psicosocial podría ser la clave del éxito.

Para Maremmani, estas redes también limitarían el acceso a buprenorfina a través del mercado negro. «Se estima que entre el 5 y el 10 por ciento de los pacientes obtienen la buprenorfina sin prescripción del facultativo. Aunque el porcentaje es bajo y el potencial de abuso es menor que con otras sustancias, hay que buscar métodos para reducir esta cifra y controlar la prescripción sin comprometer los resultados terapéuticos»
El riesgo de abuso puede reducirse aún más con la combinación de buprenorfina y naloxona, un agente antagonista tipo morfina, en un único comprimido.

Experiencia francesa

En la mayor parte de los países europeos sólo el 20 por ciento de los adictos a opiáceos que necesitan tratamiento tienen acceso a la terapia. Esto se debe principalmente a la estricta regulación de su administración. El hecho de que buprenorfina pueda ser prescrita en Francia por cualquier médico ha hecho que el tratamiento llegue a más de 65.000 personas, una cantidad diez veces superior a la de pacientes con metadona. «Desde 1994 a 1999 se ha producido un descenso del 80 por ciento de sobredosis fatales y de dos tercios de muertes por VIH asociadas a la vía de administración de heroína», ha señalado Anne Coppel, del Emergence Espace, de Tolbiac, en Francia.

No obstante, la experiencia de Francia en el uso de buprenorfina tiene algunas incógnitas. «Por un lado, facilita el tratamiento a un gran número de pacientes permitiendo su rescate incluso en primaria y sin recurrir a centros especializados; y por otro, la ausencia de una regulación puede aumentar el riesgo de efectos adversos o abuso».