Dejar de fumar se ha convertido en los últimos años en un fenómeno en aumento. La demanda de tratamientos por parte de los fumadores viene dada por la presión social al abandono, al mayor conocimiento por parte de los fumadores de las consecuencias del tabaco en la salud y por saber, y vivir directamente muchos de ellos, que es una dependencia (ver Tabla 1).
El tratamiento de fumadores ha sufrido un cambio muy importante en las últimas décadas. Mientras que en las décadas de los años 60 y 70 sólo había tratamientos efectivos de tipo psicológico, basados en la terapia de conducta, en los últimos años han surgido tratamientos también eficaces de tipo farmacológico, como es la terapia sustitutiva de la nicotina y distintos antidepresivos. Además, hoy disponemos de distintas guías clínicas, bien elaboradas, con lo que sabemos de modo fiable qué funciona adecuadamente en el tratamiento de fumadores.
Dentro de los tratamientos psicológicos el tratamiento de elección sería un programa conductual multicomponente. Este se va a centrar en tres aspectos: preparar al fumador para el abandono, con técnicas motivacionales para que se adhiera y siga el tratamiento; técnicas para que deje de fumar, utilizando el bagaje de técnicas conductuales que han mostrado ser efectivas para dejar de fumar (ej., control de estímulos, reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán; entrenamiento en autocontrol, etc.); y, técnicas de mantenimiento de la abstinencia cuando ha dejado de fumar, o de prevención de la recaída.
Dentro de los tratamientos farmacológicos destaca la denominada terapia sustitutiva de la nicotina, en forma de chicles o parches de nicotina, fundamentalmente. En ella el fumador tiene que dejar de fumar cigarrillos, sustituyendo la nicotina de ellos por la nicotina que absorve a través del sustitutivo de la nicotina en forma de chicles mascados o de parches cuya nicotina es absorvida a través de la piel. También, en los últimos años, distintos antidepresivos, como la amitriptilina o el bupropion, han mostrado ser eficaces en el tratamiento de fumadores. Con ello, los recursos terapéuticos disponibles se han incrementado.
Otra área cada vez más relevante es la combinación de los tratamientos farmacológicos con los psicológicos, ya que un tratamiento farmacológico sin un tratamiento conductual tiene peores resultados que su combinación. Por ello, aunque el tratamiento psicológico sea de baja intensidad, su combinación con un tratamiento farmacológico, por su efecto sinérgico, facilita un mayor abandono.
Otra área cada vez más relevante es la combinación de los tratamientos farmacológicos con los psicológicos, ya que un tratamiento farmacológico sin un tratamiento conductual tiene peores resultados que su combinación. Por ello, aunque el tratamiento psicológico sea de baja intensidad, su combinación con un tratamiento farmacológico, por su efecto sinérgico, facilita un mayor abandono.
La eficacia de los tratamientos clínicos va a depender del grado de intensidad de la aplicación del mismo. Un buen tratamiento clínico puede obtener, al año de seguimiento, un 30-40% de eficacia en otros países, siendo un poco superior esa eficacia en el nuestro (40-50%). Si el nivel de contacto disminuye o no se aplica adecuadamente el tratamiento, la eficacia disminuye.
Otro importante abordaje para el tratamiento de fumadores es el consejo médico. Este se considera el procedimiento con mejor coste-eficacia de los existentes. En menos de 3 minutos se puede dar un consejo médico sistemático que llevará a que en torno a un 10% de los fumadores esté abstinente al año de seguimiento. De ahí su buen coste-eficacia, la necesidad de generalizar el mismo y extenderlo a que lo lleven a cabo todos los profesionales de la salud con sus pacientes, del tipo que sea, pero que al mismo tiempo fuman.
Otros abordajes para dejar de fumar son los procedimientos denominados de autoayuda. En éstos, es el propio fumador el que sigue un procedimiento para dejar de fumar por su cuenta, a través de un folleto, un manual, un video, etc. Se autoaplica el procedimiento para dejar de fumar, por su cuenta, desde su casa, trabajo, etc., sin ayuda terapéutica real. Otro procedimiento a medio camino entre éste y los procedimientos de salud pública es seguir un tratamiento mediante el correo o mediante el teléfono.
Finalmente, desde una perspectiva de salud pública, el objetivo es que dejen de fumar el mayor número de fumadores. En este caso se pretende, bien mediante campañas o mediante acciones puntuales o mantenidas en el tiempo, que muchos fumadores dejen de fumar, con poco apoyo terapéutico, a bajo coste, pero haciendo que el mensaje llegue a muchos y de ellos un buen número deje de fumar. Aquí tendríamos desde programas para dejar de fumar por correo, apoyo telefónico para dejar de fumar o el Quit and Win, o déjalo y gana, que veremos en el mes de mayo de este año en distintas comunidades autónomas con el objetivo de que los fumadores dejen de fumar y puedan ganar un premio por mantenerse abstinentes.
La idea que subyace a todo lo expuesto es que disponemos de múltiples procedimientos para dejar de fumar, que hay que animar a que los fumadores dejen de fumar por su cuenta, que si no lo consiguen busquen otras alternativas, desde folletos, manuales de autoayuda o procedimientos farmacológicos y que, si aún así no han dejado de fumar, es recomendable que acudan a un tratamiento especializado para dejar de fumar. De un modo u otro, si persisten, pueden dejar de fumar.
Con todo, no debemos olvidar que la recaída está presente en muchos casos, que el incremento de peso (3 kilos de media) puede ser un problema para mantener la abstinencia a largo plazo, especialmente en mujeres, y que cada vez más hay una mayor comorbilidad asociada con fumar cigarrillos (ej., depresión). Más que dificultades, esto debe animarnos a perfeccionar lo que hacemos y a ayudar cada vez más efectivamente a los fumadores a conseguir dejar de fumar.
Tabla 1. Tratamientos recomendados para la dependencia de la nicotina por la guía clínica de la Sociedad Americana de Psicología (1996)
Terapias psicosociales y Recomendación del tratamiento:
— Terapia de conducta multicomponente : Recomendado clínicamente
— Entrenamiento en estrategias/prevención de la recaída : Recomendación clínica moderada
— Control de estímulos : Recomendación clínica moderada
— Fumar rápido : Recomendación clínica moderada
— Materiales de autoayuda : Recomendación clínica moderada
Terapias somáticas y Recomendación del tratamiento:
— Chicle de nicotina : Recomendado clínicamente
— Parche de nicotina : Recomendado clínicamente
— Chicle o parche de nicotina más terapia de conducta : Recomendado clínicamente
— Chicle más parche de nicotina : Recomendación clínica moderada
— Clonidina : Recomendación clínica moderada
— Nebulizador intranasal de nicotina : Recomendación clínica moderada
Nota: Todos los procedimientos anteriores son significativamente más eficaces que un grupo de control o un placebo. El tratamiento de primera elección sería el de recomendación clínica; le seguiría el de recomendación clínica moderada.
Fdo.: Elisardo Becoña
Universidad de Santiago de Compostela
España
