“España necesita dejar de medicarse. Personal médico y de farmacia trabaja en estrategias de deprescripción para reducir el número de medicamentos que se consumen en España: solo en 2022 se gastaron 275€ por habitante, un 26% más que en 2014” titulaba Eldiario.es el 13 de octubre de 2023. ¿Es adecuada la preocupación? Probablemente sí. ¿El titular refleja la realidad del problema? Rotundamente, no.
El incremento del gasto farmacéutico tiene más que ver con una revolución de la farmacopea para enfermedades graves como el cáncer o el virus de la hepatitis C que han supuesto un cambio de paradigma en cuanto a mortalidad y calidad de vida. En cambio, los fármacos de dudoso beneficio en determinadas circunstancias como las benzodiacepinas, analgésicos (opioides o antiinflamatorios) o antiácidos tienen un coste mínimo. Por poner un ejemplo, el tratamiento anual para el insomnio con lorazepam tiene un coste aproximado de 12,56€ por paciente, el tratamiento con omeprazol de 54,10€, en cambio, la curación de la hepatitis C con sofosbuvir pasa de los 14.000€ (entre 12 y 24 semanas de tratamiento). Por tanto, el incremento en el gasto farmacéutico, aunque es una preocupación para el sistema por sus riesgos para la sostenibilidad, es un indicador inadecuado para la correcta prescripción y aporta poco valor al profesional sanitario que atiende al paciente en el día a día. Existen otros indicadores que pueden ser más útiles para el profesional que debe tomar la decisión de prescribir o deprescribir.
Cojamos el ejemplo de las benzodiacepinas, un fármaco de enorme utilidad para el tratamiento de la epilepsia, en procesos anestésicos, la ansiedad aguda o desintoxicación del alcoholismo. Uno de cada once ciudadanos de Barcelona recibía este fármaco. ¿Es un dato preocupante? De entrada, puede padecer un porcentaje elevado, pero hace falta más información. El 90% de las prescripciones son para más de 3 meses cuando el tratamiento está indicado para máximo 12 semanas según la ficha técnica de la Agencia Española del Medicamento y el Producto Sanitario. Este es el dato preocupante, y no el gasto, 9 de cada 10 usuarios de benzodiacepinas lo hace con una prescripción donde el balance riesgo/beneficio no está claro.
Pero… ¿es esto exclusivo de los psicofármacos? Esta misma preocupación la pueden poner sobre la mesa los especialistas en medicina digestiva con el omeprazol y otros fármacos similares. O los geriatras que ven a diario un uso indiscriminado de paracetamol en la tercera edad.
Normalmente estas prescripciones inadecuadas son por varios motivos: indicaciones incorrectas por falta de pericia del prescriptor y/o presión del paciente (seguramente estos dos motivos son los menos habituales), indicaciones correctas que se prolongan en el tiempo siendo entonces inadecuadas y por razones diversas (reticencia del paciente, del médico, pérdidad de seguimiento, contexto, etc.), combinaciones inadecuadas (véase analgésicos opiáceos y benzodiacepinas o gabapentina/pregabalina), cambios en la situación médica del paciente que incrementa el riesgo de la prescripción y desequilibra el balance riesgo/beneficio (por ejemplo, mantener un fármaco con toxicidad hepática en un paciente que debuta con una enfermedad hepática), etc. . En este sentido, se dispone de criterios fácilmente accesibles a los sanitarios que detectan medicaciones potencialmente inadecuadas, y además de los problemas de salud que evitaría, se ha determinado que su aplicación podría lograr un ahorro farmacéutico de 64,3€ paciente/año.
Por otra parte, existen grupos de la población especialmente vulnerables a estas prescripciones inadecuadas como son personas de edad avanzada, personas con problemas de salud mental y adicciones, personas con enfermedades crónicas complejas, etc. Y aquí hay que reivindicar la figura de los profesionales de atención primaria que tienen un papel fundamental en la detección de problemas de prescripción y coordinación con los prescriptores. Los especialistas en medicina de familia y comunitaria requieren de la ayuda de todos para facilitar la prescripción, pero especialmente de los propios pacientes y su familia, los profesionales de otras especialidades y sobre todo del sistema que dote del recurso más preciado: tiempo. La deprescripción es inviable sin una atención primaria fuerte y sin unos indicadores que sean medibles, factibles, válidos, oportunos, reproducibles, sostenibles, relevantes y comprensibles.
En los últimos años se ha puesto mucho énfasis en la deprescripción en personas de edad avanzadaAunque necesario, seguramente es insuficiente, porque muchas de estas prescripciones inadecuadas se generan 10 o 20 años antes, a partir de los 50 años, y en el momento que se quiere realizar la retirada del medicamento es mucho más difícil por la larga evolución de la prescripción.. La magnitud del problema es tal que se estima que 3 de cada 4 personas mayores de 70 años en Cataluña tienen al menos una prescripción inadecuada, siendo las más frecuentes la combinación simultánea de antiinflamatorios no esteroideos (p.ej ibuprofeno) con anticoagulantes, o la toma crónica de benzodiacepinas (p.ej lorazepam).En el caso de las benzodiacepinas resulta aún más complejo el asunto, pues nos vamos a encontrar que en las personas de edad avanzada que llevan años tomándolas aumenta el riesgo de caídas y confusión, y sin embargo su deprescripción no será sencilla pues la mayoría presentará síndrome de retirada. Como en todos los problemas de salud, la prevención es necesaria y seguramente actuar a los 70 u 80 años ya es tarde.
Existen algunas alternativas a la prescripción de fármacos para muchas condiciones. Sabemos que la actividad física moderada ayuda en la depresión leve o la lumbalgia o una dieta equilibrada mejora síntomas digestivos inespecíficos. En casos más complejos, la psicoterapia (por ejemplo, en la depresión o en la ansiedad) o medidas no farmacológicas, pero si físicas pueden ayudar con el dolor crónico. Incluso existe la posibilidad de realizar prescripción social (“es un mecanismo a través del cual un profesional de la salud y un paciente identifican juntos actividades de la comunidad para mejorar su salud y su bienestar”). La Subdirección General de Adicciones, VIH, Infecciones de Transmisión Sexual y Hepatitis Víricas de la Generalitat de Catalunya es pionero en esto, y ofrece formación a personas que serán referentes en prescripción social en el Equipo de Atención Primaria. También el Ministerio de Sanidad dispone de un buscador en línea de recursos comunitarios para mejorar la salud de los ciudadanos (https://localizasalud.sanidad.gob.es/maparecursos/main/ ).
En resumen, queremos resaltar que poner énfasis en el gasto farmacéutico distrae la atención de otros indicadores que realmente son relevantes clínicamente y pueden tener un impacto en la calidad de vida de los ciudadanos. También nos gustaría destacar que, aunque la deprescripción es necesaria, evitar la prescripción de medicamentos y fomentar la prescripción de recursos comunitarios, hábitos de vida saludables e intervenciones no farmacológicas es todavía más relevante. Necesitamos de indicadores más fiables y accesibles. Y, sobre todo, necesitamos que nuestros compañeros y compañeras de atención primaria tengan los recursos necesarios para hacer su trabajo correctamente y que el resto de los especialistas tengamos el tiempo y la humildad para realizar adecuadas coordinaciones con ellos. Únicamente a través del esfuerzo colectivo conseguiremos ciudadanos más sanos. El problema no es solo el dinero, que también, el problema es la salud.
Para saber más:
Orden SND/1147/2022, de 23 de noviembre, por la que se procede a la actualización en 2022 del sistema de precios de referencia de medicamentos en el Sistema Nacional de Salud. https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2022-19679
López-Pelayo H, Coma A, Gual A, Zara C, Lligoña A. Call for Action: Benzodiazepine Prescription Prevalence Analysis Shows Off-Label Prescription in One in Eleven Citizens. Eur Addict Res. 2019;25(6):320-329. doi: 10.1159/000502518. Epub 2019 Sep 6. PMID: 31494655. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31494655/
Fuertes Abardía C, Ballesta Juan P, Cruz Esteve I, Galindo Ortego G, Marsal Mora JR, Gómez-Arbonés X. Prescripción potencialmente inadecuada: utilidad de los criterios STOPP/START versión 2 a nivel poblacional en Cataluña [Potentially inappropriate prescribing: Usefulness of STOPP/START criteria version 2 in Catalonian elderly population]. Semergen. 2022 Apr;48(3):163-173. Spanish. doi: 10.1016/j.semerg.2021.09.005. Epub 2022 Feb 9. PMID: 35151557. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35151557/
Organización Panamericana de Salud. INDICADORES DE SALUD: Aspectos conceptuales y operativos (Sección 4) https://www3.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=14411:health-indicators-conceptual-and-operational-considerations-section-4&Itemid=0&limitstart=1&lang=es#gsc.tab=0
Generalitat de Catalunya. Programa Prescripción Social y Salud https://drogues.gencat.cat/es/professionals/prevencio_de_trastorns_mentals/prsis/index.html
Autoría de este artículo de opinión:
Hugo López
Doctor en medicina, médico especialista en psiquiatría en la Unidad de Conductas Adictivas del Hospital Clínic de Barcelona y coordinador del grupo de investigación en salud y adicciones de IDIBAPS.
Néstor Arbelo
Psiquiatra en el Hospital Clínic de Barcelona. Graduado en la Universidad de Las Palmas de Gc y formado en el mismo Hospital Clínic.
