Un reciente estudio australiano, cuyos resultados se han publicado en la revista The Lancet Psychiatry, ha revelado que metadona es superior a buprenorfina para retener a las personas en el tratamiento de sustitución con opioides, que se utiliza para disminuir los síntomas de abstinencia y problemas de dependencia a drogas de tipo opiáceo como la heroína u otros opioides sintéticos. Para el resto de variables analizadas, metadona y buprenorfina no evidenciaron diferencias significativas.
Dejar drogas como la heroína u otros opioides supone un reto difícil y, si bien los síntomas de abstinencia que provocan no son mortales, pueden resultar muy desagradables e incapacitantes. La dependencia de los opioides comporta una carga sanitaria y social considerable, dado que se calcula que 40 millones de personas en todo el mundo experimentan esta problemática. Por ello, resulta útil disponer de un sustituto de los opioides que ayude a las personas a dejar su dependencia de la heroína u otras drogas similares. Los fármacos utilizados en el tratamiento de sustitución de opioides pertenecen a la familia de los agonistas de los receptores opioides, siendo metadona y buprenorfina los de uso más frecuente.
Un equipo de investigadores del Centro Nacional de Investigación sobre Drogas y Alcohol de la Universidad de Nueva Gales del Sur en Sydney (Australia) realizó una revisión sistemática y metaanálisis con el objetivo de examinar qué fármaco, metadona o buprenorfina, era más efectivo para el tratamiento de sustitución con opioides, según varias mediciones evaluadas en ensayos aleatorizados y estudios observacionales.
Para el estudio, los investigadores realizaron una búsqueda en bases de datos como Embase, Medline o PsychInfo desde el inicio de las mismas hasta agosto de 2022. Se hallaron 83 ensayos controlados aleatorizados y 193 estudios observacionales. En total, estos estudios incluyeron algo más de un millón de participantes, un número impresionante, dada la naturaleza especializada del tratamiento de sustitución con opioides.
Sólo se informó del sexo de 572.111 participantes, de los cuales 377.991 (66%) eran hombres y 194.120 (34%), mujeres, siendo la edad media de 37 años.
Antes de revisar estos estudios, los autores establecieron unos objetivos de análisis primarios y secundarios. Se identificaron tres objetivos de análisis primarios: retención en el tratamiento de sustitución con opioides, adherencia a este tratamiento y uso adicional de opioides además de la medicación prescrita. Los tres son factores importantes a la hora de considerar la eficacia del tratamiento de sustitución con opioides como intervención. Por ejemplo, existen pruebas de que cuanto más tiempo permanezca una persona en este tratamiento, mayores serán sus probabilidades de éxito.
Por otra parte, los autores propusieron una serie de objetivos de análisis secundarios que, a grandes rasgos, se dividían en dos grupos: el primero era el consumo de otras drogas, como cocaína y cannabis, y el segundo era la vinculación al sistema de justicia penal y a cualquier actividad delictiva.
Las pruebas de los ensayos y estudios observacionales tuvieron unos resultados claros que indicaron que la retención en el tratamiento de sustitución con opioides era mejor para metadona que para buprenorfina. Este resultado se basó en la información facilitada por los propios pacientes, es decir, en sus preferencias, así como en mediciones objetivas. Las pruebas comparativas sobre otros resultados examinados mostraron pocas diferencias estadísticamente significativas y se basaron generalmente en un número reducido de estudios.
Se trata de un importante trabajo de investigación que ha arrojado luz a la cuestión de la superioridad de metadona respecto a buprenorfina cuando se trata de garantizar que las personas permanezcan en el tratamiento sustitutivo con opioides. Sin embargo, la retención en el tratamiento de sustitución con opioides no es suficiente, ya que también se necesita saber cómo mejorar la calidad de vida de las personas en tratamiento y tener en cuenta las preferencias terapéuticas que puedan tener.
Otros aspectos importantes a considerar son la reducción del contacto con el sistema de justicia penal, la mejora de la salud mental y la reducción del consumo de otras drogas. Esto es tan importante como la cantidad de tiempo que se pasa en tratamiento, dadas las altas tasas de problemas de salud mental concurrentes que presentan las personas dependientes de opioides y el hecho de que la mayoría de estas personas consumen más de una droga.
En cuanto a las limitaciones de la revisión y metaanálisis, resulta desalentador que sólo la mitad de los estudios primarios informaban sobre el sexo de los participantes, cuando es un dato demográfico tan básico como crítico. A priori, parece que no debería costar mucho esfuerzo a los autores recopilar e informar sobre el género. Sin esta variable, ¿cómo se puede discernir si una intervención es eficaz o no para las mujeres? Parece existir una actitud obstinada y persistente entre algunos investigadores de que el género no importa y que simplemente se puede transferir a las mujeres cualquier información obtenida de participantes masculinos, pero no es así.
Por otra parte, la mayor parte de los estudios se localizaban en Norteamérica y Europa. Sin embargo, los autores encontraron algunos estudios de África y Asia, dos partes del mundo de las que suele informarse poco. Al igual que ocurre con el género, no se puede dar por sentado que las intervenciones orientadas a Occidente vayan a funcionar en culturas y regiones diferentes con infraestructuras sanitarias y sociales muy distintas.
Asimismo, es igual de importante tener presente las preferencias de los pacientes en lugar de las de los médicos. Una de las principales razones para proporcionar tratamiento de sustitución con opioides, además de aliviar los síntomas de abstinencia, es fomentar cambios en los patrones de conducta de las personas con problemas de dependencia a dichas sustancias. La dependencia de drogas como los opioides suele estar relacionada con la rutina y el hábito, ya sea el ritual de preparación de la droga para su consumo o la forma de obtenerla, así como con los contactos sociales y la identidad asociados a su consumo.
Borrar o, al menos, cambiar estos patrones puede ser tan difícil como superar cualquier dependencia fisiológica de la droga. Años de conductas arraigadas no se evaporarán con la introducción de una droga sustitutiva. Es absolutamente fundamental garantizar que la intervención farmacológica vaya acompañada de una terapia verbal adecuada y oportuna.
Los resultados del estudio ponen de relieve la necesidad imperiosa de intervenciones para mejorar la retención, la consideración de factores centrados en el paciente (como sus preferencias) a la hora de seleccionar entre metadona y buprenorfina, y la armonización de la recogida de datos y la presentación de informes para reforzar las síntesis de datos futuras.
Fuente: National Elf Service / Elaboración propia (gTt).
Referencia: Degenhardt L, Clark B, Macpherson G, Leppan O, Nielsen S, Zahra E, et al. Buprenorphine versus methadone for the treatment of opioid dependence: a systematic review and meta-analysis of randomised and observational studies. The Lancet Psychiatry. May 08, 2023. DOI:https://doi.org/10.1016/S2215-0366(23)00095-0
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